醫療險主要就「理賠方式」分為「定額給付」以及「實支實付」。
定期給付:採固定的金額做理賠,依照「住院天數」以及「手術項目」做理賠。例如:住院日額一天兩千元,住院手術則通常會依手術程度附有倍數表,也有固定限額。
實支實付:能在其有限額度內給予保障,以「住院期間,超過健保支出以外的花費」為理賠依據。雜費及手術費有的合併計算,有的分開計算,詳細請依各家條款為準。
隨著醫療環境的改變,健保DRGS制度下實施以來:
1.平均住院天數變少-定期給付的需求下降
2.自費醫療項目變多-實支實付的需求上升
3.門診手術變多-依各家條款規定為準
在住院雜費高以及大多為高自費的手術項目下,
例如:達文西手術10-15萬/次,微創手術8-10萬/次,心臟支架5-6萬/支,
建議投保實支實付來分擔高額的醫療支出風險,且較沒有爭議。
舉例來說:
住七天單人房,自費21,000元,期間做了心導管手術,並裝設健保部分給付的塗藥血管支架,自費60,000元。
以下定期給付及實支實付的理賠金額各是多少呢?
定額給付:
住院天數7日 x 1,500元 =住院保險金10,500元
心導管手術,依手術列表得知保險金為20,000元
(若不在保單手術列表中,且不符健保手術定義,則可能拒賠)
定額給付通常不針對材料做理賠,塗藥血管支架不給付,為0元。
此次定額給付醫療險,共理賠30,500元。
實支實付:
住院天數7日 x 每日病房費1,500元 =10,500元
心導管手術為健保,無自費支出,因此為0元。
塗藥血管支架在醫療雜費的給付範圍內(此例為12萬保額),則可全額理賠60,000元
此次實支實付醫療險,共理賠70,500元。
雙實支實付 :
住院天數7日 x 每日病房費1,500元 =10,500元
心導管手術為健保,無自費支出,因此為0元。
塗藥血管支架在醫療雜費的給付範圍內,理賠60,000元
雙實支可申請二份理賠,此次共 141,000元。
由以上例子可知,我們都需要兩家實支實付來轉嫁醫療風險!
住院期間用多少賠多少,可以補健保的差額、醫療雜費,也能補償家屬。
依照最新108.08金管會宣布,
每一被保險人可以投保實支實付限額3張,且醫療保險採分別計算
保戶須注意的是:可副本理賠嗎?、概括式理賠嗎?、有包含門診手術嗎?、額度是否足夠?、自費身分打幾折呢?
雙實支有買很好,買的對不對也要參考上面敘述哦!各家保險公司條款不一,要了解清楚再買哦!
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